38.107.179.229<br /><div align="center"><form method ="post" action="/adatfelvitel.php">
<h2 style="text-shadow: 2px 0px 5px #feb123;">Adatfelvitel - új partner regisztrálása</h2>
<font color="#ff0000"><b>A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!</b></font>
<table border="0" bgcolor=""><tr><td>
<table border="0"  cellpadding="2" cellspacing="5">
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Megjelenés helye:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="hol" type="radio" value="b" />Budapestikereso.com <b>(Budapesti címmel, telephellyel)</b><br />
        <input name="hol" type="radio" value="m" />Megyeikereso.com <b>(Budapesten kívüli címmel, telephellyel)</b></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Cégnév:<font color="#ff0000">*</font></b> </td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="cegnev" type="text" id="cegnev" size="80" /></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Megjelenő név:<font color="#ff0000">*</font></b> </td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="nev" type="text" id="nev" size="80" /></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Kapcsolattartó neve:<font color="#ff0000">*</font></b> </td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="kapcsolat" type="text" id="kapcsolat" size="80" /></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Levelezési cím:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><textarea name="levcim" cols="61" rows="2" id="levcim"></textarea></td></tr>
<tr><td><b>Megjelenő cím (ha van):</b></td>
    <td><textarea name="cim" cols="61" rows="2" id="cim"></textarea></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Telefonszám:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="telefon" type="text" id="telefon" size="80" /></td></tr>
<tr><td><b>Fax szám:</b></td>
    <td><input name="fax" type="text" id="fax" size="80" /></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>E-mail:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="email" type="text" id="email" size="80" /></td></tr>
<tr><td><b>Weboldal:</b></td>
    <td><input name="weboldal" type="text" id="weboldal" size="80" /></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Tevékenységek:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="tevekenysegek" type="text" id="tevekenysegek" size="80" /></td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Adószám:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="adoszam" type="text" id="adoszam" size="11" /></td></tr>

<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Szerződéskötés és fizetés:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="szerzodes" type="radio" value="sz" />személyesen (Kizárólag Budapesten választható)<br />
        <input name="szerzodes" type="radio" value="a" />postázás és átutalás</td></tr>
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Szerződés időtartama:<font color="#ff0000">*</font></b></td>
    <td bgcolor="#e5e5e5"><input name="ido" type="radio" value="3" />1 évre 1 kerületben 8.000.- forint<br />
		<input name="ido" type="radio" value="4" />1 évre 5 kerületben 35.000.- forint<br />
		<input name="ido" type="radio" value="5" />1 évre 10 kerületben 70.000.- forint<br />
		<input name="ido" type="radio" value="6" />1 évre 23 kerületben 160.000.- forint<br />
        <input name="ido" type="radio" value="7" checked />2 évre 1 kerületben 14.000.- forint, <b>Általánosan ezt ajánljuk!</b><br />
		<input name="ido" type="radio" value="8" />2 évre 5 kerületben 60.000.- forint<br />
		<input name="ido" type="radio" value="9" />2 évre 10 kerületben 120.000.- forint<br />
		<input name="ido" type="radio" value="10" /><b>2 évre 23 kerületben <font color="red">CSAK</font> 200.000.- forint, Legjobb ár-érték!</b><br /></td></tr>
		
<tr><td bgcolor="#e5e5e5"><b>Jelszó a későbbi adatmódosításhoz:<font color="#ff0000">*</font></b> </td>
	<td bgcolor="#e5e5e5"><input name="jelszo" type="password" size="10"></td></tr>
<tr><td><b>Promóciós kód (ha van):</b></td>
    <td><input name="promokod" type="text" id="promokod" size="10" /></td></tr>
<tr><td><b>Ajánló száma (ha van):</b></td>
    <td><input name="ajanlo" type="text" id="ajanlo" size="6" /></td></tr>



<tr><td><b>IP cím:</b></td>
    <td> <input name="ip" type="hidden" value="" size="6"> <br /></td></tr>
<tr><td></td>
<td>
<input name="submit" type="submit" style="background-image: url(../kepek/okikon-kicsi.png); border:0; height:24px; width: 24px;" value="" />
Adatfelvitel, megrendelés</td></tr></table>
</td></tr></table>
</form></div>